survey form

 

 

 

Untuk pemesanan dan konsultasi lebih lanjut,  Silahkan mengisi survey dibawah ini.  Wellness Coach kami akan menghubungi anda untuk menjawab pertanyaan yang mungkin anda masih miliki.

 

Diet Sehat Order & Consultation Form
Semua Data Wajib Diisi
1. Name: *
2. Email: *
3. Telpon CDMA
4. Telpon GSM
5. Kota Domisili *
6. Berapa Usia anda saat ini? *
7. Berapa Tinggi Badan anda? *
8. Berapa Berat Badan Anda saat ini? *
9. Berapa kg yang anda ingin turunkan? *
10. Apakah saat ini anda benar-benar serius untuk menurunkan berat badan anda? *
  • Ya
  • Belum
  • Tidak Tahu
11. Apa alasan utama anda ingin menurunkan berat badan? *
12. Kapan Anda siap untuk memulai program penurunan berat badan anda? *
  • Saat ini juga
  • Minggu Depan
  • Tidak Tahu
13. Antara jam 08.00 s/d jam 16.00, Jam berapa waktu yang terbaik untuk menghubungi anda? *